BOWTIE-ANALYS (OLYCKSFJÄRIL) - EN INTRODUKTIONSGUIDE TILL METODIKEN OCH HUR DEN KAN ANVÄNDAS I INDUSTRIELL RISKANALYS

VAD ÄR EN BOWTIE-ANALYS?  

En Bowtie-analys är en grafisk riskbedömningsmetod som fokuserar på risker där konsekvenserna kan vara katastrofala, där det finns risk för dödsfall, betydande skador på egendom eller betydande miljöpåverkan. Tanken är att systematiskt gå igenom alla system i en produktionskedja för att upptäcka eventuella svagheter som kan vara orsaken till en olycka och ytterligare öka konsekvensernas omfattning. 

Som en del av riskhanteringen och baserat på identifierade högriskscenarier, är förfarandet för Bowtie-metoden att tilldela resurser och addera ytterligare åtgärder där de behövs. 

Bowtie-analysen är känd för att ge en precis bild då ger bedömaren möjlighet att enkelt överblicka potentiellt stora risker. Dessutom kan en Bowtie-analys indikera brister och sårbarheter relaterade till integritetsnivåerna hos ett system. 

BOWTIE-DIAGRAM - EGENSKAPER OCH VANLIGA TERMER 

FÖRSTA INTRYCKET  

Liksom andra verktyg för riskanalys, t.ex. felträdsanalys eller händelseträdsanalys, illustreras Bowtie-analysen med ett objekt som de flesta kan relatera till. Bowtie-metoden (eller olycksfjärilsmetoden) är som namnet antyder, nämligen utformad som en "bowtie" (fjäril). Punkten i mitten av fjärilen representerar riskscenariot tillsammans med topphändelsen. Vanliga topphändelser är ett oönskat utsläpp, utblåsning, läckage, brand och explosion. 

Vänster respektive höger sida illustrerar faror respektive konsekvenser. Vanliga faror är högt tryck, hög temperatur, materialutmattning osv. För konsekvenser innebär detta vanligtvis allvarliga skador/dödsfall, skada på miljön eller förlust av egendom/förlorad produktion. 

BARRIÄRER 

En fara eller dess konsekvenser kan reduceras med barrärer och effektiviteten hos dessa. Ett typiskt scenario innefattar två typer av barriärer: förebyggande och konsekvensreducerande. De förebyggande barriärerna tillhör vänster sida av bowtie-diagrammet, medan de konsekvensreducerande barriärerna tillhör höger sida. 

Barriärerna är vanligtvis uppdelade i tre huvudkategorier: passiva, aktiva och organisatoriska barriärer. En passiv barriär är en del av god design, det vill säga dimensioneringskriterier för komponenter med inbyggda vakter vid detekterade fel. En aktiv barriär är en mekanism som aktiveras vid en viss punkt i en systemprocess för att säkerställa dess funktionalitet. En organisatorisk barriär är inte en teknisk funktion i sig själv, utan innebär att en operatör är en del av att säkerställa att processer sker på ett funktionellt och säkert sätt. 

ESKALERINGSFAKTORER  

Barriärernas effektivitet kan också påverkas av så kallade "eskaleringsfaktorer". En eskaleringsfaktor har, som namnet antyder, potential att eskalera ett händelseförlopp som i slutändan leder till katastrof. I vanliga fall innebär detta att barriärens förmåga att reducera eller eliminera en risk är försämrad.  

Typiska eskaleringsfaktorer kan kopplas till komponenter, det vill säga fel på utrustning, eller operatörers agerande, beteende (mänskliga fel), det vill säga brist på kompetens. Eskaleringsfaktorer kan förekomma inom alla tre typer av barriärer som nämnts tidigare och kan vara svåra att identifiera. För att hantera eskaleringsfaktorer kan specifika skyddssystem adderas för att minska eskaleringsfaktorernas påverkan. 

Det är inte ovanligt är att eskaleringsfaktorer är relaterade till mänskliga fel. Dessa är ofta problematiska eftersom de är de mest komplicerade och svåraste åtgärda genom design. Om en barriärs effektivitet i slutändan är beroende av åtgärder från en operatör, utan möjligheten att eliminera risken genom att använda en teknisk lösning, är det enda effektiva sättet att motverka dessa eskaleringsfaktorer rutinmässiga procedurer och utbildning av personal. 

TILLÄMPNING OCH ANVÄNDNING AV BOWTIE-ANALYSEN 

BOWTIE-ANALYS ÄR MEST EFFEKTIVT SOM EN GRUPPUPPGIFT. 

I praktiken, och enligt flera företagsstandarder, genomförs en typisk Bowtie-analys genom en mångdisciplinär workshop där representanter från relevanta discipliner samlas för att gemensamt göra analysen och bedöma de risker som är förknippade med var och en av dem. På detta sätt kan fler detaljer läggas till diskussionen med olika synpunkter och perspektiv på ämnet, vilket gör analysen mer holistisk och mångfacetterad. 

Workshopteamet består vanligtvis av deltagare från olika ingenjörsdiscipliner (t.ex. kemi-, elektro-, maskiningenjörer osv). Förutom denna grupp finns det ofta andra som arbetar med miljö och kvalitetssäkring, dvs. kvalitets-, hälsa-, säkerhets- och miljö (QHSE)-chefer/ingenjörer. Dessutom är de slutligt ansvariga i projektet ofta närvarande för att säkerställa att rätt information tillhandahålls och för att godkänna eventuella åtgärdspunkter som presenteras för att sedan delegeras till rätt disciplin(er)/intressent(er). Workshopsessionen leds och organiseras ofta av en representant från antingen projektägaren eller ett tredjepartsföretag. 

RISKHANTERINGSPRAXIS FÖR BOWTIE-ANALYS 

Bowtie-analysen inleds med att analysera tidigare observerade risker, deras konsekvenser och befintliga barriärer. Det är inte ovanligt att dessa risker, konsekvenser och barriärer är ifyllda på förhand innan workshopen. Vidare är tanken att fylla på med eventuella brister när det gäller åtgärder på båda sidor i Bowtie-diagrammet under workshopen tills inga oklarheter kvarstår. Problem och brister bör tydligt anges och dokumenteras tillsammans med eventuella förslag på åtgärder för uppföljning. 

VILKA ÄR FÖRDELARNA MED BOWTIE-ANALYS? 

ÖVERBLICK, TRANSPARENS OCH FOKUS 

Tillämpningen av en Bowtie-analys kommer med flera fördelar. En god översikt tillsammans med en precis och enkel process förenklar möjligheten att visualisera det potentiella utfallet av ett scenario och hur man hanterar de tillhörande riskerna. Läsaren kan fokusera på det som är de bidragande faktorerna för risken och att se var i systemet det finns luckor som behöver fyllas för att förhindra och reducera ett scenario och dess konsekvens. Detta kan vara både tids- och kostnadsbesparande då det tydligt anges var åtgärder behövs. Den explicita och koncisa informationen i varje ruta som utgör själva fjärilen i ett Bowtie-diagram förmedlar innehållet till den som ska ta till sig resultatet av Bowtie-analysen. På så sätt blir det helt klart vad det hänvisar till. Följaktligen är resultatet av en Bowtie-analys tydligt och transparent även för någon som inte deltagit i workshopen. 

SYSTEMATISKT TILLVÄGAGÅNGSÄTT 

Bowtie-analysen följer alltid ett systematiskt tillvägagångssätt. Den kan nästan liknas med ett recept. En procedur för förberedelserna ska följas, men samtidigt finns det utrymme för ett visst mått av flexibilitet. Till skillnad från en grovriskanalys eller Hazard Identification (HAZID), där omfattningen generellt är större och mer öppen för diskussion, begränsar Bowtie-analysen till ett specifikt område och fokuserar på de mest kritiska aspekterna med störst påverkan. Därför kan en Bowtie-analys normalt sett göras på kortare tid. 

FOKUS PÅ VÄRDESKAPANDE 

Ur ett industriellt riskhanteringsperspektiv finns det vanligtvis ett intresse av att undersöka var i ett projekts design det kan finnas behov av åtgärder och förbättringar. Fel och brister i ett system indikerar vanligtvis att det kommer att finnas problem på ett eller annat sätt längs vägen. Detta kan resultera i konsekvenser som kan påverka ett företags lönsamhet och bör därför vara av stort intresse att åtgärda. 

Tidigare olyckor med dödsfall och allvarliga skador på miljön som följd har visat, t.ex. från Deepwater Horizon-olyckan 2010, att konsekvenserna kan bli betydande på fler områden. Hur ett företag uppfattas i media kan leda till bojkott, och i slutändan påverka lönsamheten och i värsta fall kan effekterna av en sådan händelse vara så förödande att företaget går under. 

BOWTIE-ANALYS IDAG 

OLJA- OCH GASINDUSTRI 

Bowtie-började användas efter tragiska katastrofer inom olje- och transportindustrin, t.ex. Deepwater Horizon-olyckan. Från start fram till idag har Bowtie-analys varit ett välanvänt verktyg när det har funnits behov av att effektivt identifiera och bedöma risker i större skala. 

KEMIINDUSTRI 

Inom kemiindustrin är efterfrågan stor på effektiva kontroll- och säkerhetssystem för att hantera risker och reducera olyckor. Precis som inom olje- och gasindustrin involverar kemiska industrier flera gemensamma processparametrar, t.ex. tryck- och temperaturskillnader. När standarder och krav blir hårdare och mer specificerade finns det ett behov av att implementera metoder för att analysera risker relaterade till processen oftare. Som ett inledande steg av konceptdesignen kan Bowtie-analys ses som vägen framåt för att identifiera risker i nya installationer i komplexa system. 

FÖRNYBAR ENERGI 

Sedan Bowtie-analyser började användas har metoden spridits till andra sektorer och numera kommer förfrågningar ofta från företag inom förnybar energi. Då tekniska lösningar som främjar den gröna omställningen tar större marknadsandelar inom energisektorn blir Bowtie-analys allt vanligare även där. Med kunskap och erfarenhet från tidigare olyckor är nu Bowtie-analys använd inom energisektorn. 

När det gäller att använda Bowtie-analys är den största skillnaden mellan olje- och gasindustri och förnybar energiproduktion ligger den stora skillnaden i hur omfattande konsekvenserna kan vara. Varje specifik energisektor kommer att ha sina specifika katastrofscenarier och tillhörande barriärer, men det allmänna tillvägagångssättet och proceduren för Bowtie-analys kommer att vara densamma. 

SAMMANFATTNING 

Sammanfattningsvis är Bowtie-analys en överskådlig riskanalysmetod som fokuserar på scenarier med stora konsekvenser. Metodens främsta syfte är att identifiera högriskscenarier som kan ha potential att antingen leda till dödsfall, betydande skada på egendom eller betydande påverkan på miljön. Exempel på sådana händelser är oönskade utsläpp, läckage och brand/explosion. 

Genomförandet av en Bowtie-analys sker ofta genom att organisera en multidiciplinär workshop där deltagarna tillsammans identifierar eventuella brister i ett system som kan initiera en händelse som i sin tur får stora konsekvenser. Detta görs genom att följa metodiken i Bowtie-analys. I Bowtie-diagrammet definieras orsaker på vänster sida av diagrammet och konsekvenser på höger sida. Barriärer som förhindrar det initiala skeendet placeras på vänster sida och barriärer som reducerar konsekvenserna placeras på höger sida. Tanken är att skapa ett paket av förbättringsåtgärder som är så vattentät som möjligt. 

Slutligen är Bowtie-analys användbar inom flera olika branscher och Bowtie-analys kan vara ett verktyg bland flera i verktygslådan för industriell riskhantering. 

Förhoppningsvis vet du och dina kollegor nu mer om Bowtie-analys och hur den kan användas. Om ni har frågor eller vill att ORS Consulting ska hjälpa dig och ditt företag, tveka inte att ta kontakt.